ه‍.ش. ۱۳۹۴ خرداد ۱۶, شنبه

سیستم پزشکی ایران، زیر تیغ پزشکان

خلاصه : خدمات پزشکی و درمانی کشور اصلاً وضع خوبی ندارد. اولین متهم این ماجرا دولت است. در این نوشته استدلال شده که اگر دولت میزان سرمایه‌گذاری در امور درمانی را به یک باره صدرصد هم افزایش بدهد، تقریباً هیچ موفقیتی در کسب رضایت نسبی مردم نخواهد شد و در همچنان بر همین پاشنه خواهد چرخید. این در حالی است که همین مدیریت دولتی در بعضی زمینه‌های بهداشتی موفقیت‌هائی در حد استانداردهای غرب اروپا دارد. اشکال اصلی جای دیگری است که عملاً همه را به سکوت واداشته است.
ایران بیمارستان‌های فراوان و مجهزی دارد، پزشکان حاذقی دارد که از درس‌خوانترین افراد جامعه انتخاب می‌شوند. در دورافتاده‌ترین نقاط کشور درمانگاه‌هائی برپا شده که خدمات بهداشتی را مجانی و یا با کمترین دستمزد ارائه می‌کنند. تامین اجتماعی در اکثر مراکز استان‌ها بیمارستان‌هائی ساخته که همچنان تعداد آنها رو به افزایش است. بیمارستان میلاد در تهران علاوه بر محیط مناسب و امکانات معقول و چندین اتاق عمل فوقتخصصی، از بیمه‌شدگان تامین اجتماعی تقریبا هیچ هزینه‌ای دریافت نمیکند.
علاوه بر دانشگاه‌های علوم پزشکی که آنها نیز بیمارستان‌های مجهز و اساتید با تجربه در اختیار دارند، نهادها و یا افراد ثروتمند دیگر هم اقدام به تاسیس بیمارستان می‌کنند. محیط بیمارستان رضوی در مشهد که وابسته به آستان قدس است، مانند بیمارستان‌های درست و حسابی کشورهای ثروتمند، به هتل چند ستاره شباهت دارد. در زمان افتتاح گفته می‌شد که یکی از بهترین بیمارستان‌های خاورمیانه است.
بیمارستان‌های فوق‌تخصصی مراکزی مانند بنیاد شهید را همه می‌شناسند. ارتش و سازمان‌های نظامی و بانکها و بسیاری از وزارتخانه‌ها و مؤسسات متمول دیگر مانند شرکت نفت هم در امور بیمارستانی سرمایه‌گذاری کرده‌اند. ساخت و گسترش بیمارستانهای خصوصی هم که پایان ندارد.
شهر ما اورمیه حدود چهل سال پیش چند بیمارستان دولتی و خصوصی داشت. از یکی از بستگانم که زمانی رئیس یکی از همین بیمارستان‌های قدیمی شهر بود پرسیدم ظرفیت بیمارستان‌های اورمیه طی سی سال گذشته چقدر افزایش یافته است؟ گفتند که عدد و رقم ندارند ولی ظرفیت بسیار گسترش یافته است. از توضیحات ایشان مشخص بود که شهر بیش از رشد جمعیت، رشد کمی و کیفی بیمارستان داشته‌ است. این موضوع در اغلب شهرهای ایران اتفاق افتاده است.
با همه این اوصاف، بسیاری از مردم ایران از خدمات بیمارستانی و بهداشت و درمان عمومی راضی نیستند. آیا مردم ایران دچار زیاده‌خواهی شده و قدر این همه نعمت را نمی‌دانند؟ گرچه در مواردی حقیقتاً قدر داشته‌های خود را نمی‌دانیم،  ولی در این خصوص فقط کافی است یک بار گذر ما به مراکز درمانی بیفتد تا ببینیم که مردم چه عذابی می‌کشند. بیمارستان‌های دولتی بسیار شلوغ و بیمارستان‌های خصوصی هم بسیار گران هستند. دولت و مسئولان چه سرمایه‌گذاری دیگری می‌توانند انجام دهند، تا مردم از خدمات بخش سلامت و درمان رضایت نسبی داشته باشند؟
بدیهی است که امکانات بیمارستانی در ایران نباید با کشورهای فوق‌العاده مرفه مثل کانادا و یا بسیار ثروتمند مثل قطر و امارات مقایسه شود. سیستم بهداشتی و درمانی ایران طی چند دهه  گذشته، به خوبی توسعه یافته است. اما تجربه نشان می‌دهد که اگر تعداد بیمارستان‌های کشور ظرف فقط چند سال دو برابر هم بشود، خدمات به همین نسبت بهبود نخواهد یافت و نارضایتی همچنان باقی خواهد بود.
وزارت بهداشت طی نیم‌قرن گذشته موفقیت‌های بزرگی داشته است. سیستم واکسیناسیون کم‌نظیر ایران بسیار موفق عمل می‌کند. اغراق نیست بگوئیم که استانداردهای آن در حد غرب اروپاست. هر بچه‌ای از بدو تولد، تمام واکسن‌های متعارف و لازم را به طور کامل و با کمترین هزینه دریافت می‌کند. وقتی نظام بهداشتی ایران تصمیم می‌گیرد کلیه اطفال را در مقابل نوعی ویروس واکسینه کند، سرعت و دقت انجام کار در کشور پهناور ایران، درخور توجه است.
اما چرا در حوزه درمان این همه نارضایتی وجود دارد؟ بدیهی است که به این معضل باید اهل فن جواب دهند. اما من در خصوص متعارف‌ترین جوابی که برای این معضل بیان می‌شود، یک سینه سخن و اعتراض دارم. اگر این سوال را از وزیر بهداشت گرفته تا مریض عادی که سالها در نوبت یک عمل جراحی است بپرسید، هر دو به شما جواب خواهند داد که کمبود امکانات و بیمارستان و دکتر و پرستار و ... در کشور داریم. این جواب حتماً درست است و ایران با استانداردهای کشوری مثل کانادا خیلی فاصله دارد، اما معضل دیگری را از دیده‌ها پنهان می‌کند که اتفاقاً از همه مهمتر است.
به اندازه توان خودم این معضل را دنبال کرده‌ام. متاسفانه خیلی زود مشکل کلیوی پیدا کردم و کارم به دکتر و بیمارستان‌های مختلف افتاد. اکنون هم فشارخون بالا دارم و تحت نظر پزشک هستم. هر کدام از بستگان و از جمله مرحوم پدرم که در بیمارستان‌های مختلف بستری می‌شدند، به این مسئله و این معضل دقیق می‌شدم. این فرصت کوتاه را هم داشته‌ام که برای یک مسئله مشخص و عادی در ایران به بهترین متخصص‌ها، و در خارج از کشور به بیمارستان‌های معمولی مراجعه کنم تا فرصت مقایسه پیش آید. و البته دوستان و خوانندگان نهالستان توجه ویژه دارند که مسئله پزشکی ابتدای حوزه استحفاظی طب تا نجوم است.
مشکل اصلی و بزرگ اینجاست که سیستم بهداشتی درمانی و بیمارستانی و به طور خلاصه سیستم پزشکی ایران، از همان ابتدا به طرز افراطی و اسف‌انگیزی پزشک‌محور بنیان گذاشته شده است. این محوریت افراطی اهمیت سایر حوزه‌های پزشکی مثل پرستاری و مامائی را به حاشیه برده و در نهایت منجر به شکل‌گیری صنف قدرتمندی شده که من نام آن را اشرافیت پزشکی می‌گذارم. این اشرافیت موروثی نیست، ویروسی است. و مثل بختک تمام ارکان سیستم درمانی کشور را فراگرفته و علم و دانش و بعضاً اخلاق را پای درآمدزائی بیشتر قربانی کرده است. طی نیم قرن گذشته دولت‌ها برای تربیت هزاران هزار پزشک و کادر درمانی سرمایه‌گذاری کرده‌اند، اما در همچنان بر همان پاشنه می‌چرخد.
این نوع اشرافیت فرهنگ ویژه خود را کاملاً نهادینه کرده است. یک بیمارستان خوب، باید انواع خدمات مناسب ارائه کند که هیچکدام از آنها دست‌کمی از کار جراح برای سلامتی بیمار ندارد. اما در همه حال انتخاب اول و آخر ما "پزشک معروف" است. اوست که مشخص می‌کند کجا باید رفت و چه باید کرد. مراقبت‌های قبل از عمل، بعد از عمل، بهداشت، آموزش، نظافت، مراقبت‌های پس از مداوا، جنبه‌های روحی بیمار، و موضوعات مهم دیگر، عملا در حاشیه قرار می‌گیرد. و به همراه خود کادر ویژه این حوزه‌ها را نیز به حاشیه می‌راند. امروزه علاوه بر پرستاری و مامایی، پزشکان عمومی نیز کنار گذاشته شده‌اند. و همه راهها به متخصص و فوق‌متخصص ختم می‌شود.
معضل پزشک‌محوری افراطی و اشرافیت در پی آن، بحران سایر حوزه‌های درمانی را تشدید می‌کند و باعث می‌شود که در نظام درمانی و بیمارستانی ما، فقط پزشکانی که مستقیماً با بیمار سر و کار دارند، کار خود را دوست داشته باشند. انگار که سایرین از سر ناچاری به این مشاغل پیوسته باشند. تصویر کنید در امور مالی کارخانه‌ای بزرگ، فقط مدیر مالی شغل خود را دوست باشد. حتی بعضی تخصص‌های پزشکی هم از این نگرش آسیب دیده‌اند. چند سال پیش در کنکور رشته تجربی تصمیم گرفتند، متخصص بی‌هوشی از همان زمان دیپلم مشخص شود. کمتر پزشک عمومی داوطلبانه حاضر می‌شد تخصص هوش‌بری را انتخاب کند.
دانش‌آموزانی که در کنکور گروه‌های پزشکی رقابت می‌کنند، معمولاً چنین تصوری دارند که یا از پزشکی و دندانپزشکی و داروسازی قبول خواهند شد، و یا کنکور را خواهند باخت. در رشته‌های مهندسی و علوم انسانی، چنین تصوری وجود ندارد و یا خیلی حاد نیست. دانشجوی رشته‌های حسابداری و مدیریت و ادبیات، نسبت به هم احساس برتری ندارند. اما  دانشجوی پرستاری، از همان دانشکده تحت سیطره خانم و یا آقای دکتر است. نتیجه این شده که وقتی در بیمارستانی بستری می‌شویم، به جای سیستم پرستاری خوب، آرزوی پرستار خوب را داریم.
این گرفتاری تا به ثریا کج می‌رود و عملا سایر اعضاء کادر درمان را حتی اگر آدم‌های مسئولیت‌پذیری هم باشند، نسبت به کار خود دلسرد می‌کند. وقتی یک تکنسین رادیولوژی که مدام در معرض اشعه قرار دارد، با همه کارانه و یارانه و هر امکان دیگر شاهد است که پزشک همان بیمارستان دهها برابر او درآمد دارد، چه احساسی پیدا خواهد کرد؟ مگر پزشک چقدر بیشتر درس خوانده و یا چقدر نابغه و استثنائی است؟
تکنسین‌ها و پرستاران بعد از مدتی در کار خود مجرب می‌شوند و مدام با پزشکان تازه کاری مواجهند که بلافاصله حقوق و درآمدی چند برابر آنها دارند. موضوع به کلاف سردرگمی تبدیل شده است. بیمارستان نیز چاره‌ای به جز توجه بیش از حد به پزشک ندارد، چون آنها امکان مطب و درآمدزائی مستقل را دارند.
بعضی از پزشکان صاحب‌نام مطب خود را به بیمارستان کوچکی تبدیل کرده و کلی درآمدزائی می‌کنند. عملاً نقش حکیمان گذشته را بر عهده گرفته‌اند و خود را همه سیستم می‌دانند. جالب اینجاست که آوازه متخصصان معروف دامنگیر صنف خودشان هم شده است. در حالی که متخصصینی قادر به تامین هزینه مطب خود نیستند، از پزشکانی باید با کلی رابطه برای چندین ماه بعد، وقت گرفت.
تمام کوچه پس کوچه‌ها و خیابان‌های تهران پر از مطب پزشکی است. در کمتر شهر کشورهای توسعه‌یافته می‌توان این همه تابلوی مطب دید. تابلوهای رنگ و وارنگ پزشکی با ذکر انواع تخصص‌ها چشم‌انداز پیاده‌روهای شهر را هم زشت کرده است. از دکتری که در یک بیمارستان مجهر دولتی کار می‌کند و از عنوان استادی دانشگاه بهره‌ها می‌برد، ممکن است برای شش ماه آینده هم نتوان وقت گرفت. ولی می‌توان بعدازطهر همان روز به ملاقات ایشان در مطب خصوصی شتافت، تا اگر لازم باشد الساعه دستور بستری شدن شما را در بیمارستان مورد نظر خود صادر فرمایند.
جالب اینجاست که جامعه پزشکی ایران اهل تحقیق و نوآوری هم نیست. فرصت‌های بسیار نادر تحقیقاتی را هم از دست می‌دهند. مراکز تحقیقاتی مهم پزشکی در جهان، کمتر فرصتی به دست می‌آورند که تاثیر عملی استفاده از سلاح شیمیائی روی انسان را از نزدیک ببینند. بدبختانه در جریان جنگ ایران و عراق از سلاح‌های شیمیائی هم استفاده شد. پزشکان ایرانی ضمن مداوای بیماران فرصت کم‌نظیری داشتند که به کار تحقیقاتی هم بپردازند و نتایج آن را به جهانیان ارائه کنند. اما هیچ دستاوردی در کار نبود. احتمالاً نتایج تحقیقات پزشکان آلمانی بر روی چند شیمیایی اعزامی تنها دستاورد علمی این فاجعه بوده است.
پزشک‌محوری مطلق فرهنگ بسیار ناکارآمد و بلکه مضری را هم در جامعه رواج داده است. برای یک بیماری ساده دنبال فوق‌تخصص می‌گردیم. به لحاظ سیستماتیک این موضوع ممکن است به فاجعه منتهی شود. چون پیشاپیش خود تشخیص داده‌ایم که مثلاً درد ما ناشی از معده است و باید به فوق‌تخصص داخلی با گرایش معده مراجعه کنیم. اما پزشکان به این نگرش غلط دامن می‌زنند و بعضاً مریض را ملامت می‌کنند که چرا برای دل‌درد ساده، بلافاصله به ایشان مراجعه نشده است.
بانوانی که حامله می‌شوند از همان ابتدا دنبال فوق‌تخصص زنان و زایمان هستند. همین فوق تخصص‌ها، بعضاً از عهده وظایف ساده‌ای که برای یک ماما و پرستار در نظر گرفته شده، بر نمی‌آیند و یا فراموش می‌کنند که نکات مهم را یادآور شوند. چه بسیار مادرانی که به بهترین متخصصان زنان و زایمان مراجعه کرده‌اند، اما از بدیهیات مسائل حاملگی نیز خبر نشده‌اند. در حالی که ماماهای کشور بی‌کارند، فوق‌تخصص‌ها با هزینه بیشتر و نه لزوماً کیفیت بهتر به جای آنها کار می‌کنند. حتی اگر فرض کنیم که مامائی بخشی از تخصص یک پزشک زنان و زایمان است، باز بسیار بعید است که او مراجعه کننده خود را در امور ساده به ماما ارجاع دهد.
در هر رشته‌ای و هر تخصصی سلسله مراتب وجود دارد. اگر به صافکار و نقاش باتجربه و شناخته شده هم مراجعه کنیم، ممکن است بگوید کمتر از سیئروئن مونتاژ فرانسه را کار نمی‌کند. اما در سیستم پزشکی فقط یک مرتبه وجود دارد و آن مرتبه خداوندی عالیجناب پزشک است. پزشکان برای امر ختنه هم که در گذشته دلاک‌ها انجام می‌دادند، لیسانسیهها و فوق‌لیسانس‌های سایر رشته‌های پزشکی را قبول ندارند. کار علمی دکترهای داروساز هم بستگی به این دارد که موقعیت داروخانه دونبش  آنها در کدام نقطه شهر واقع شده باشد. بعضاً  فروش چسب‌زخم در سایر بقالی‌ها را هم کاری خلاف علم می‌دانند. همه راهها باید به پزشک منتهی شود.
اشرافیت پزشکی در شأن خود نمی‌داند که با متخصص دیگری مشورت کند. بعضاً تصمیمات ویرانگری می‌گیرد و لازم هم نمی‌شود که پاسخگو باشد. سال هفتاد و هشت وقتی مشخص شد که یکی از کلیه‌های من دچار مشکل حاد شده، به یکی از جراحان معروف کلیه و مجاری ادرار در تهران مراجعه کردم. بعد از دو نوبت مراجعه گفت که باید جراحی کند و پس از اکسپلوریشن کلیه تصمیم بگیرد. این کلمه اکسپلوریشن و نحوه ادای آن هنوز یادم مانده و یادآوری مجدد آن همچنان ناراحتم می‌کند. گفتم دکتر با این همه پیشرفت در صنایع پزشکی هنوز تنها راه اکسپلوریشن، جراحی است؟ می‌دانست من چه تخصصی دارم. کمی از الکترونیک و نرم‌افزار  صحبت کرد و گفت که این کارها در تخصص او نیست. در واقع به من طعنه می‌زد که در کار پزشکی دخالت نکنم. ناراحت شدم و گفتم شما طوری از جراحی کلیه حرف می‌زنید که انگار  من در صندوق عقب ماشین خود یک کلیه زاپاس دارم. دیگر به آن پزشک اکسپلوریشن مراجعه نکردم. سالهاست بیمار دکتر بهروز برومند هستم و تا این تاریخ جراحی هم لازم نشده است. بعدها که شادروان دکتر ارنواز این مرد وارسته و یکی از اساتید بزرگ سونوگرافی در ایران کلیه من را سونوگرافی کرد، گفت جراحی این کلیه به علت چسبندگی در بعضی نواحی می‌توانست بسیار هم خطرناک باشد. به من توصیه کردند که همیشه مراقب باشم.
نفوذ پزشکان و پزشک‌محوری افراطی عوارض دردناک دیگری هم دارد. خیلی از کارهای پزشکان چندان قانونی نیست. مثلاً مریض را به همدیگر پاس می‌دهند و درآمدزائی می‌کنند. حتماً باید برای عکس  به رادیولوژی خاص و برای آزمایش به آزمایشگاه خاص مورد نظر پزشک رفت. اخیراً می‌خواستم از دندان‌پزشک خودم که حدود هشت سال  پیش روی دندانهایم کار کرده بود، وقت بگیرم. منشی می‌گفت حتماً باید با عکس مراجعه کنم. گفتم پیشاپیش عکس گرفته‌ام. می‌گفت آقای دکتر به کیفیت عکس حساسیت دارند و باید به فلان رادیولوژی مراجعه کنید. کفتم همان جائی رفته‌ام که چند سال پیش دکتر قبول داشت. این کاسبی‌های آشکار حتی اگر قانونی هم باشد، اخلاقی نیست.
در مراکز درمانی مناطق فقیرتر مراجعه به یک مطب همانا و تجویز کلی آمپول و ویتامین و سرُم برای هر درد بی‌ربطی هم همانا. تزریق سرم و آمپول هم حتماً باید در تزریقات مورد تائید دکتر باشد که معمولاً در گوشه‌ای از مطب مستقر است. این کارها آشکارا سلامتی مردم را تهدید می‌کند. اما هیچ برخورد درستی با آن نمی‌شود. چون پای همه پزشکان بنوعی در این مسائل گیر است. بسیاری از چشم‌پزشکان در مطلب خود یک مغازه عینک‌فروشی هم راه انداخته‌اند. سالهاست که صنف عینک‌سازان مشغول نبرد بی‌امان در خصوص غیرقانونی بودن این کار هستند. چشم پزشکان هم آنها را فاقد صلاحیت علمی می‌دانند. جالب اینجاست که اپتومتریست‌ها یعنی متخصصین اصلی این کار، حتی در حاشیه این دعوا هم نقشی ندارند.
اشرافیت پزشکی وقتی مورد انتقاد قرار می‌گیرد، از هزینه‌های بسیار بالای پزشکی و دستمزد پزشکان در ممالک توسعه‌یافته سخن به میان می‌آورد. و همینطور می‌گویند که بسیاری از ایرانی‌های مقیم امریکا و اروپا برای مداوا به کشور مراجعه می‌کنند. این موضوع را اغلب پزشکان معروف و پردرآمد بیان می‌کنند که بیشتر نوعی فرافکنی است.
اولاً نسبت به درآمد مردم ایران باید درآمد پزشکان بررسی شود. مثلاً دکترهاشمی وزیر بهداشت فعلی خود از بزرگترین میلیاردرهای کشور است. بعید می‌دانم مخترع عمل لیزیک هم با عمل لیزیک چشم به چنین ثروتی دست یافته باشد. مطب ایشان در یکی از گرانترین خیابانهای تهران بیشتر به یک کلینیک مجهز شباهت دارد. این مطب چندین منشی و کارمند و اپتومتریست دارد. اگر بزرگترین و معروفترین استاد چشم‌پزشکی کشور به غایت ثروتمند فنلاند هم گذرش به این مطب بیفتد و از میزان درآمد آن خبردار شود و با وضع درآمد خود در اروپا مقایسه کند، تازه متوجه فاصله طبقاتی بورژوا و پرولتاریا در قرن نوزده اروپا خواهد شد.
در ثانی پزشکی در کشورهای پیشرفته چنان استانداردهای بالائی دارد و همینطور اشتغال به پزشکی چنان مسئولیت‌های زیادی دارد که اغلب قشر مشتاق سراغ آن می‌روند. پزشکانی هم که درآمد بسیار بالا دارند، مالیات گزاف می‌پردازند. در کشورهای اسکاندیناوی درآمد پزشک متخصص ابداً قابل مقایسه با پزشکان ایرانی نیست. شاید مثال امریکا برای اشرافیت پزشکی از همه جالبتر باشد. چون در امریکا هم پزشکان بعضاً درآمد نجومی دارند. اما می‌دانیم که در میان ممالک توسعه‌یافته امریکا بدترین سیستم پزشکی را دارد. روی هم رفته درآمد پزشکان ایرانی با کمتر کشور توسعه یافته‌ای در جهان قابل مقایسه است. در کشورهای بسیار پیشرفته اسکاندیناوی درآمد پزشکان کمابیش مثل سایرین است. اما در ایران رئیس جامعه جراحان می‌گوید ما کمونیست نیستیم که درآمد کارگر را با پزشک مقایسه کنیم.
درآمد بالا و میل به زندگی اشرافی عملاً بسیاری از شهرستانها و حتی مراکز استانها را از پزشک متخصص خالی کرده است. وزیر بهداشت می‌گوید که نزدیک چهل درصد خدمات پزشکی کشور در تهران تجمیع شده است. بیمارستانهای بسیاری از شهرهای ایران برای مریضی‌های عادی هم بیماران خود را به تهران اعرام می‌کنند. ایران 26 هزار دندانپزشک دارد، اما در بسیاری از شهرها خبری از دندانپزشک نیست.
دولت برای رهائی از این وضعیت بعضاً طرحهای پرهزینه‌ای را هم تقبل می‌کند. حتی تصمیم گرفتند که اعضاء هیئت علمی فقط در بیمارستان‌ها کار بکنند و حق مطب نداشته باشند. اما در مقابل حقوق‌های بسیار کلانی از بیمارستانهای علوم پزشکی دریافت کنند و بعضاً در درآمد بیمارستان نیز سهیم باشند. در کجای دنیا این همه لی‌لی به لالای پزشکان می‌گذارند تا بلکه پزشکان پزشکی را به یک صنعت صرفاً درآمدزای خصوصی تبدیل نکنند؟ این طرح هم در عمل شکست خورده است. جمع قابل توجهی از همین پزشکان بیمار خود را به نام سایر همکاران به بیمارستانهای خصوصی برای جراحی هدایت می‌کنند و همزمان از سفره پربرکت  بیمارستانهای دولتی و خصوصی بهره می‌برند.
جالب اینجاست که علاوه بر حضور و نفوذ بالا در دولت، میزان حضور آنها به عنوان هیئت علمی دانشگاهها هم با سایر رشته‌ها تفاوت بسیار محسوسی دارد. اساتید علوم پایه و مهندسی و علوم انسانی در همه دانشگاهها کمابیش به جامعه شباهت دارند. میان آنها همه طیفی وجود دارد. بخشی هم به اصطلاح حزب‌اللهی و خودی محسوب می‌شوند. اما اساتید دانشگاههای علوم پزشکی روز به روز شباهت خود را به جامعه از دست می‌دهند. حاج‌آقا دکترهای ته‌ریش‌دار و حاج‌خانم‌های متخصص در میان اعضاء هیئت علمی دانشگاهها جائی برای دیگران نگذاشته‌اند. نوعی اشرافیت پزشکی کاملاً خودی هم در این بخش شکل گرفته است.
اشرافیت پرشکی از نقش مخرب خود به خوبی آگاه است. اما زمین و زمان را مقصر اوضاع فعلی می‌داند و طلبکار هم هست. بر عکس سایر تخصص‌ها، کمتر پزشک معروفی از کشور مهاجرت می‌کند. چون خوب می‌دانند که در هیچ کشور توسعه‌یافته‌ای چنین خوان‌نعمتی برای آنها گسترده نیست. با نفوذ فراوانی هم که در مدیریت درمان و بهداشت و داروی کشور دارند، کلاف سردگم ساختار پزشکی حالا حالاها به سامان نخواهد شد. هم درد و هم درمان این سیستم به دست آنهاست.
اما به نظر می‌رسد که این روند ویرانگر با یک مانع بسیار بزرگی مواجه شده است. عملکرد منفی اشرافیت پزشکی طی سالیان اخیر دامن خود پزشکان را هم گرفته است. تعداد زیاد فارغ‌التحصیلان پزشکی باعث شده که درآمد بالا روز به روز انحصاری‌تر شده و فقط در اختیار پزشکان معروف و ثروتمند و کاسبکار قرار بگیرد. چند سالی است با پدیده پزشک بی‌کار مواجه هستیم. پزشکان جوان زیادی نگران لغو قراداد خود با بیمارستان‌ها و با مؤسساتی هستند که چند روزی از هفته پرسنل آنجا را معاینه می‌کنند و حقوق متعارفی می‌گیرند.
من به این طبقه نوظهور از پزشکان، پرولتاریای پزشکی می‌گویم. شاید راهکار نهائی در قیام همین پرولتاریا باشد که رفته رفته چیزی برای از دست دادن نخواهد داشت. بالاخره آنها روزی در مقابل اشرافیت پرتوقع و نه لزوماً باسواد پزشکی قرار خواهند گرفت. مثل ممالک توسعه‌یافته در ایران هم سیستم پزشکی پیشرفته و مدرن جایگزین پزشک‌محوری افراطی و فرزند آن اشرافیت پزشکی خواهد شد. پس ای پرولتاریای قهرمان پزشکی، متحد شوید!